Головная боль. дифференциальная

Головная боль. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся головной болью.

Хочется мне написать такую шпаргалку по дифференциальной диагностике болезней, сопровождающихся головной болью, для врачей широкого профиля. Моих любимых врачей, которые должны лечить всех, которые должны знать все, которые должны всем. И гнусному администратору от медицины, и заплаканной жене алкаша, и любому подонку, который в газете или по телику их учит как правильно лечить и призывает их “к порядку”. Я этих врачей уже не вижу много лет, но я их очень чувствую и я с ними. Интересная штука память. Я вечно ищу свои очки, не помню, куда я их положил 10 минут назад, но предельно ясно помню всех больных, которых я лечил 40 лет и более тому назад, с какой стороны у них был радикулит, какую сторону лица у них поразил неврит, как проявлялся рассеянный склероз у моей первой больной с этим заболеванием 48 лет тому назад. Помню мороз и ветер по дороге домой к больной на вызов после дежурства в больнице или после амбулаторного приема. Это забыть нельзя. Это сильнее старости, мелочных переживаний всей жизни. Быть узким специалистом, неврологом в частности, – это хорошо. Это моя профессия, Это я. Но любой узкий специалист сидит на кресле, ножками которого являются участковые врачи, универсалы широкого профиля. Это они первыми осматривают, беседуют, ставят диагноз больным людям. Первыми являются их “узким специалистом” и для многих- единственным специалистом, который им помогает. Поэтому, все темы, которые я вам пишу в этой группе- это в знак глубокой признательности врачам широкого профиля.

Просидел два вечера, составляя такую методичку, где можно было бы по симптомам определить наиболее вероятный диагноз, сопровождающийся головной болью и данными симптомами. Получались множество квадратов и названий с кружками разных цветов и разноцветные стрелки, связывающие эти геометрические фигуры. Этот лабиринт оказался тяжелым для пользования и я от него отказался. В конечном итоге “родил” таблицу (таблицы), которые я прилагаю в конце этого обзора. Постараюсь обучить как этими таблицами пользоваться. Мне кажется, что получилось неплохо. Но это вам решать. Неврологи, ученые медики найдут много недостатков, но критиковать всегда легче, чем пытаться помочь своим коллегам. Эти таблицы- шпаргалки рассчитаны, как и все, что я пишу, не для узких специалистов. Они все это знают хорошо и ориентируются в дифф диагностике таких заболеваний. Если “земский врач” найдет такие таблицы и то, что я сейчас буду писать полезными, – это лучшая благодарность за мой труд.

Прежде всего, я выбрал 14 заболеваний, которые встречаются довольно часто и которые сопровождаются головной болью. Затем я составил таблицы жалоб и симптомов, дал каждому симптому и жалобе свой номер (обозначил красным цветом) и составил таблицу заболеваний и набор жалоб и симптомов, обычно встречающихся при данном заболевании. И, наконец, постараюсь обучить пользоваться таблицей, применительно к широко используемой программе “Microsoft Word”. Если нам надо определить, при каких заболеваниях имеется сочетание головной боли с тошнотой, или судорогами, или онемением, слабостью, повышением температуры, низким пульсом и т.д. и т.п., то путем очень простых процедур на компьютере, телефоне или лэптопе, за пару секунд можно будет получить результат, список таких заболеваний.

Теперь, очень кратко, опишу те заболевания, которые я выбрал в список для дифф диагностики.

1. Мигрень

Одна из самых частых болезней. В Америке, по последним данным, более 30 миллионов людей болеют мигренью. Если население Америки сейчас 327 миллионов, то, получается, что мигрень- у 10% всего населения. Более 75% всех больных мигренью- женщины. Отвлекитесь на минуту и проанализируйте, где эти больные мигренью в России? Большинство пациентов с Остеохондрозом, Вегетативно- сосудистой дистонией, Вертебробазилярной недостаточностью, Нейроциркуляторной дистонией, Венозной энцефалопатией, Патологией позвоночных артерий и прочими диагнозами- суррогатами- это больные мигренью. Остальные- это больные неврозами. Не буду подробно описывать разные варианты мигрени, с аурой и без ауры, сложные формы мигрени. Даже гемиплегические формы мигрени, которые трудно отличить от инсульта, преходящих нарушений мозгового кровообращения. Согласно международной классификации головных болей (International Headache Society), для диагноза мигрени надо не менее 5 эпизодов (за все время), которые имеют 3 критерия:

-длительность боли длится не более 3 дней,

– головная боль имеет не менее 2 характеристик из представленных четырех (1.односторонняя боль, 2. пульсирующая боль, 3. выраженная боль, 4. обострение за счет различных причин (стресс, определенная еда, курение, алкоголь, переутомление)

– головная боль сопровождается один из следующих двух симптомов: тошнота и

Спросите своих больных с ВСД и вы убедитесь, что в 100% у этих больных есть все критерии мигрени. Но, к сожалению, диагноз мигрени в России ставят редко, очень редко. Важно не просто, какой диагноз мы ставим, а важно как мы их лечим.

2. Гипертоническая болезнь

Все здесь ясно

3. Невроз.

Уже писал в одном из обзоров, что невроз- это заболевание у 30% всего взрослого населения индустриальных стран. Головные боли сжимающего характера, которые длятся более, чем 3 суток,- думать о неврозе. А если головные боли длятся менее 3 суток- думать о мигрени ( о чем написано выше).

4. Задний шейный симпатический синдром (Барре- Льеу синдром).

Основные проявления Барре-Льеу синдрома: головные боли (обычно от затылка, отдающие в глаз, бровь), боли в шее, лице, шум и боль в ухе, заложенность носа. Боль имеет длительный характер, часы- дни, волнообразное течение. Причина Барре- Льеу синдрома- раздражение вегетативных нервов, сопровождающих позвоночные артерии, за счет изменений в шейных позвонках. В отличие от шейного радикулита, такая боль захватывает большую зону, включая лобную область и сочетается с вегетативными проявлениями, не характерными чисто для шейного радикулита.

5. Субарахноидальное кровоизлияние.

Основная причина- разрыв артериальных аневризм внутримозговых сосудов. Острое начало, сильная головная боль, подъем температуры (за счет раздражения вегетативных центров мозга, терморегуляции излившейся кровью). Хотя наиболее частые аневризмы- источники субарахноидального кровоизлияния,- находятся на сосудах Виллизиевого круга, но случаются разрывы аневризм, которые сопровождаются и кровотечением в вещество мозга, в желудочки мозга, что вызывает не только головную боль, но и очаговые неврологические симптомы в виде слабости и онемения конечностей. Излившаяся кровь вызывает раздражение мозговых оболочек с менингеальными симптомами (ригидность затылочных мышц, синдром Кернига, брадикардию). Учитывая, что субарахноидальное кровоизлияние и менингит имеют схожие проявления, важно знать, что при менингите температура предшествует многим неврологическим проявлениям (головной боли, ригидности мышц), а при субарахноидальном кровоизлиянии температура возникает после симптомов раздражения оболочек (головная боль, ригидность мышц). И при субарахноидальном кровоизлиянии головная боль возникает остро, мгновенно и довольно интенсивная, а при менингите- постепенно, в течение нескольких часов и не такая интенсивная. К тому же, при менингите- более выражены нарушения сознания в виде спутанного сознания, заторможенность.

6. Инсульт

Здесь головная боль сочетается с очаговыми нарушениями (слабость в конечностях, нарушение речи, глотания, двоение в глазах и т.п.)

7. Субдуральная гематома, травматическое повреждение мозга

Сам факт травмы позволяет нам объяснить головную боль, но нередко субдуральная гематома (причина которой- разрыв мозговых вен) медленно развивается (если есть небольшой надрыв вены) и только через дни после травмы могут возникнуть симптомы сдавления мозга излившейся кровью. В моей практике был один больной, который ночью, во сне, упал с кровати, ударился носом о пол. Никаких следов травмы. Об этом падении он забыл (хотя он жаловался на незначительную головную боль), а через несколько недель у него возникли нарастающие слабость в левых конечностях, усиление головной боли, спутанность сознания. Дренирование гематомы полностью его излечило.

8. Опухоль

Головная боль медленно усиливается как и очаговая симптоматика (онемение, слабость, нарушение координации)

9. Менингит

Уже, в описании субарахноидальной геморрагии, написал об особенностях головной боли при менингите. Учитывая, что воспаление мозговых оболочек обычно вовлекает и вещество мозга, особенно кору мозга, менингит сопровождается нарушением вещества мозга (нарушение сознания, поведения, очаговые неврологические симптомы). Если такие симптомы вовлечения вещества мозга выражены, то мы уже говорим о менингоэнцефалите. Головная боль, повышенная температура, ригидность мышц, брадикардия, спутанность сознания- типичные проявления менингита.

Так как я пишу для врачей широкого профиля, работающих в “полевых условиях” (без возможности спинальной пункции и МРТ у больных в первые дни состояния, где надо дифференциорвать между менингитом и субарахноидальной геморрагией), очень советую сразу начинать антибактериальную терапию по лечению менингита. Если врач думает о субарахноидальном кровоизлиянии, а пациент погибает от менингита, то это будет непростительная ошибка. Есть общепринятая эмпирическая терапия бактериальных менингитов (от младенца 1 месяца до старца): Ванкомицин (15 мге. два антибиотика сразу.

10. Глаукома

Не надо забывать, что боли в области глаза, с вовлечением даже всей головы, могут быть проявлением повышения внутриглазного давления.

11. Гипотиреоз.

Снижение функции щитовидной железы сопровождается снижением температуры, отечностью, головными болями, сонливостью. Помнить о такой причине головных болей

12. Интоксикации, наркотики

Иногда сочетание разных препаратов, даже сочетание препаратов и определенных продуктов питания (например, тирозиновый синдром) может быть причиной головной боли. Наркотики, различные отравляющие вещества вызывают головную боль.

13. Затылочная невралгия.

Не такая уж редкая болезнь. Стреляющие сильные боли в затылочной области, болезненные места выхода затылочных нервов- типичные проявления затылочной невралгии. Противоэпилептические препараты (карбамазепин, например)- очень помогают таким больным

14. Опоясывающий лишай.

Вирусное поражение чувствительных ганглиев тройничного нерва сопровождается стреляющей головной болью. Редко, но бывает, что у пациента типичная клиника герпетической невралгии, но кожных высыпаний нет. Во всех случаях, противовирусное лечение, антиконвульсанты- общепризнанное лечение.

Leave a Reply